Lietuvos medikai jau sukaupė nemažai biologinės terapijos patirties – gydyti naudojant biologines medžiagas, kurios veikia konkrečius ląstelės receptorius. Per pastaruosius du dešimtmečius biologiniai vaistai sukėlė daugelio ligų gydymo revoliuciją, nes padeda pasiekti remisiją ir palengvina sunkiomis ligomis sergančių pacientų gyvenimą.

Gydoma dauguma navikų

Kaip teigia Nacionalinio vėžio instituto gydytoja onkologė chemoterapeutė dr. Lina Daukantienė, biologinė (taikinių) terapija – toks medikamentinis vėžio gydymo būdas, kai naudojami vaistai stabdo vėžinių ląstelių augimą, dalijimąsi ir plitimą, veikdami tam tikras vėžinių ląstelių molekules – taikinius. Šis gydymo būdas taip pat gali paveikti naviko mikroaplinką, kuri svarbi jam augti ir išgyventi.

„Taikinių terapija nuo chemoterapijos skiriasi tuo, kad ji veikia specifinius molekulinius taikinius, susijusius su vėžinėmis ląstelėmis, ir beveik nedaro poveikio normalioms organizmo ląstelėms. Didžioji dalis chemoterapinių vaistų – citostatikų – veikia tiek greitai besidauginančias piktybines, tiek sveikas organizmo ląsteles“, – aiškina onkologė.

Anot jos, kadangi taikinių terapijos vaistų poveikis nutaikytas tik į vėžio ląsteles, jų toksiškumas organizmui mažesnis nei chemoterapijos vaistų, šalutinis poveikis kitoks.

Dažniausi šalutiniai taikinių terapijos reiškiniai, pasak L.Daukantienės, yra bėrimas, viduriavimas, kraujospūdžio svyravimai, padidėjęs baltymo išsiskyrimas su šlapimu, pigmentacijos pokyčiai, toksinis poveikis kepenims, širdies ir kraujagyslių sistemai. Kiekvieno paciento šalutinių reiškinių dažnis ir sunkumas gali skirtis, tačiau dažniausiai šalutiniai reiškiniai nesunkūs, juos galima koreguoti nestabdant taikomo gydymo. Vis dėlto, atsiradus sunkesniam nepageidaujamam vaisto poveikiui, gydymą tenka laikinai ar net visiškai sustabdyti.

„Sėkminga taikinių terapijos vaisto sukūrimo sąlyga – identifikuoti navikinės ląstelės taikinį. Gilėjančios mokslo žinios molekulinės biologijos, genetikos, imunologijos srityse leidžia nustatyti skirtumus tarp vėžinių ir sveikų ląstelių, kurie ir gali būti naudojami kaip molekuliniai taikiniai kuriant naujus vaistus“, – sako pašnekovė.

Onkologijoje naudojami taikinių terapijos vaistai skirstomi į mažos molekulinės masės signalinių kelių inhibitorius, monokloninius antikūnus, imunoterapines vėžio vakcinas ir genų terapiją. Priklausomai nuo taikinių, šie vaistai gali veikti per ląstelės paviršiaus antigenus, augimo faktorius, receptorius ar signalo perdavimo kelius, kurie reguliuoja naviko ląstelės dauginimąsi, ląstelės žūtį, metastazavimą ir kraujagyslių susidarymą.

Ne visi piktybiniai navikai turi tuos pačius taikinius. Jie nustatomi atliekant konkrečiam pacientui naviko tyrimą, tuomet parenkamas atitinkamas efektyviausias vaistas.

Vis dėlto, onkologės teigimu, kaip ir taikant chemoterapiją, gydant taikinių terapijos vaistais ilgainiui gali išsivystyti atsparumas gydymui. Tokią tikimybę sumažinti ir gydymo efektyvumą padidinti galima derinant taikinių terapiją kartu su gydymu chemoterapija, hormonoterpija, imunoterapija ar radioterapija.

„Taikinių terapijos vaistai – tiek vieni, tiek ir derinant su kitais vėžio gydymo būdais – klinikinėje praktikoje taikomi jau ne vieną dešimtmetį. Atrandant vis naujų vaistų, taikinių terapijos pritaikymo galimybės plečiasi ir šiuo metu taikinių terapijos vaistais gali būti gydoma dauguma piktybinių navikų, priklausomai nuo naviko tipo, stadijos, paciento sveikatos būklės“, – sako L.Daukantienė.

Veikia molekuliniu lygiu

Dermatovenerologai, kaip ir kitų sričių specialistai, stengiasi neatsilikti nuo pažangiausių pasaulinių tendencijų: sunkiai žvynelinei (psoriazei), sunkiam atopiniam dermatitui ir pūlingam hidradenitui gydyti šiandien prieinama biologinė terapija.
Inovatyvios dermatovenerologijos centro gydytoja dermatovenerologė Tatjana Karmazienė pasakoja, kad pasaulyje biologiniai vaistai žvynelinei gydyti pradėti taikyti klinikinių tyrimų būdu maždaug devintajame dešimtmetyje. Lietuvoje sunkiai žvynelinei gydyti biologinė terapija buvo aprobuota 2004 m.

„Deja, bet gana ilgai – vos ne dešimt metų – Lietuvoje šį gydymą galėjome taikyti tik klinikinių tyrimų metu, nes vaistai nebuvo kompensuojami. Ligonių kasos juos kompensuoti pradėjo maždaug tik 2012 m. – tada jau galėjome skirti šį gydymą pacientams standartiškai. Kitų odos ligų sunkioms formoms biologinė terapija taikoma maždaug penkerius metus“, – sako gydytoja.

Anot jos, biologinė terapija minėtoms ligoms gydyti pagal Lietuvoje galiojančią tvarką gali būti skiriama tada, kai nepadeda kiti gydymo būdai. Pavyzdžiui, kad būtų skiriama biologinė terapija žvynelinei gydyti, pacientui turi būti diagnozuota sunki ligos forma, jis turi sirgti ne mažiau negu šešis mėnesius, jam prieš tai turi būti skirta vietinio poveikio vaistų: tepalų, kremų, losjonų, jei jie neveiksmingi – išbandyta UVB 311 nm fototerapija, galiausiai bent tris mėnesius taikomas gydymas tam tikrais sisteminiais vaistais, kartais turinčiais didelį šalutinį poveikį. Jei šie gydymo metodai neefektyvūs arba dėl įvairių priežasčių jų negalima taikyti, svarstytina skirti biologinę terapiją.

T.Karmazienės teigimu, biologinė terapija už kitus gydymo būdus pranašesnė tuo, kad veikia molekuliniu lygiu. Kitaip sakant, esant uždegimo proceso grandinei, biologinis vaistas tam tikroje vietoje šią grandinę užblokuoja ir uždegimo ratas sustabdomas.

„Vaistų poveikį gana greitai pamatome odoje: ji blykšta, regresuoja bėrimai, pagerėja nagų būklė, – sako specialistė. – Kadangi biologinė terapija veikia tiksliai tam tikrą taikinį, ji sukelia ir mažiau šalutinių reakcijų – jau dėl to ji pranašesnė. Na, ir tikrai yra efektyvesnė nei kiti gydymo metodai, nes odos būklė maždaug 75 proc. pacientų pagerėja daugiau nei 80 proc.“

Pasak pašnekovės, svarbu atkreipti dėmesį ir į tai, kad biologinė terapija turi būti ilgalaikė ir nepertraukiama. Jei gydymas biologiniais vaistais nutraukiamas, vėl užsiveda uždegimo mechanizmas ir oda vėl beriama.

Yra ir šalutinis biologinės terapijos poveikis – kaip ir dauguma sisteminių medikamentų, šie vaistai slopina imuninę sistemą. Dėl to gali išsivystyti arba atsinaujinti tuberkuliozė, suaktyvėti kitos, ypač viršutinių kvėpavimo takų, ligos. Todėl pacientai turi būti itin kruopščiai tiriami tiek prieš skiriant biologinę terapiją, tiek gydymo metu. Jei pastebima rimtų pakitimų ar kyla retų, bet sunkių komplikacijų, biologinę terapiją tenka nutraukti.

Bene didžiausias biologinės terapijos trūkumas, anot T.Karmazienės, yra tai, kad ji brangi. Tad Lietuvoje dermatovenerologai, deja, vis dar privalo gydymą biologine terapija pradėti ne konkrečiam pacientui geriausiai tinkančiu, bet pigiausiu preparatu. Deja, tai pagrindinis rodiklis parenkant biologinį vaistą.

„Biologinė terapija tikrai yra daugelio odos ligų gydymo ateitis, tačiau tai nereiškia, kad jos reikia visiems, – sako dermatovenerologė. – Yra veiksmingų vietinio gydymo būdų, UVB 311 nm fototerapija, ir neretai to visiškai pakanka. Tačiau sunkia odos ligos forma sergantiems pacientams biologinė terapija tikrai yra išsigelbėjimas.“

Gelbsti migrenos ligonius

Nuo 2019 m. Lietuvoje biologinė terapija Lietuvoje taikoma ir dažnai epizodinei ir lėtinei migrenai gydyti. Respublikinės Klaipėdos ligoninės Neurologijos skyriaus vedėja Vaiva Strupinskienė teigia, kad biologinė terapija neurologijoje – labai efektyvus metodas.
Pasak specialistės, diagnozavus migreną gali būti gydomi arba migrenos priepuoliai, arba taikomas profilaktinis gydymas, kurio tikslas – retinti priepuolius. Iki 2018-ųjų profilaktiniam gydymui buvo skiriami vadinamieji nespecifiniai vaistai – nuo padidėjusio kraujospūdžio, epilepsijos, depresijos. Šie vaistai šalinami per kepenis, inkstus, galimi gana toksiški jų skilimo produktai, sąveika su kitais vaistais, pašalinis veikimas kūno masei, pažinimo funkcijoms, miego kokybei. Kai kurie jų net turi reikšmės apsigimimams. Dėl visų šių reiškinių pacientai vaistus vartoti dažnai nutraukdavo.

Nepatogu ir tai, kad vaistus reikia vartoti kasdien nuo vieno iki trijų kartų, jų dozę reikia titruoti, t.y. kiekvienam pacientui nustatyti individualiai.

Biologinės terapijos vaistai, anot V.Strupinskienės, suleidžiami po oda kas kelias savaites, jų nereikia titruoti, tad pacientams toks gydymas daug patogesnis ir paprastesnis.

„Biologinė terapija gali būti veiksminga tiems ligoniams, kuriems jau buvo taikomas nespecifinis gydymas ir jis nebuvo sėkmingas, – sako neurologė. – Naujieji vaistai nepatenka į pačias smegenis, bet veikia trišakio nervo mazgą ir jo galūnes. Jie saugūs: neturi poveikio imuninei sistemai, kepenims, inkstams, nesąveikauja su kitais vaistais. Jų pašalinis poveikis panašus į placebo, išskyrus trumpalaikes reakcijas injekcijos vietoje. Vienas iš ryškiausių nepageidaujamų reiškinių, nurodomų klinikinėse studijose, yra vidurių užkietėjimas.“

Pasak V.Strupinskienės, per šiuos dvejus metus, kai Lietuvoje dažnai epizodinei ir lėtinei migrenai gydyti pradėti taikyti biologinės terapijos vaistai, neurologų konferencijose pristatyta daug darbų, kurie akivaizdžiai patvirtino, kad šis preparatas tikrai veiksmingesnis negu nespecifiniai vaistai. Jų teigiamas poveikis juntamas jau pirmą mėnesį po suleidimo, o nespecifinius vaistus, tikintis teigiamo poveikio, tekdavo vartoti net kelis mėnesius. Kadangi biologinės terapijos preparatai nesąveikauja su kitais vaistais, pacientas gali, jei reikia, vartoti ir kitus preparatus nuo migrenos, vaistus nuo gretutinių ligų, ypač jei kalbama apie lėtinę migreną, kai dažniausiai dar vartojami vaistai ir nuo nerimo, depresijos.

„Biologinė terapija žmonėms, sergantiems sunkia migrenos forma, yra išsigelbėjimas, – teigia neurologė. – Tai, kad atsirado biologiniai vaistai, galima prilyginti migrenos gydymo revoliucijai. Migrena sergantys žmonės tikrai labai kenčia, kenčia ir jų artimieji, o iki biologinės terapijos atsiradimo taikytas gydymas tikrai nebuvo pakankamai efektyvus ir, kaip minėjau, turėjo didelį pašalinį poveikį.“

Būtina išsamiai ištirti pacientą

Santaros klinikų Alerginių ir imuninių ligų diagnostikos ir gydymo dienos stacionaro vyresniosios gydytojos alergologės-klinikinės imunologės doc. dr. Anželikos Chomičienės teigimu, biologinė terapija yra išsigelbėjimas gydant tam tikras sunkių formų ligas, kai nepadeda jokie kiti vaistai. Alergologijoje biologinė terapija kompensuojama kelioms ligoms gydyti – sunkiai alerginei ir nealerginei eozinofilinei astmai, sunkiai lėtinei dilgėlinei ir sunkiam atopiniam dermatitui.

Kalbant apie astmą, biologiniai vaistai skiriami tuo atveju, kai ligonio astma yra nekontroliuojama nepaisant didelių dozių inhaliuojamų gliukokortikoidinių vaistų, kartojasi dažni astmos paūmėjimai, kai gydymui papildomai reikia skirti sisteminių gliukokortikosteroidų. Tačiau biologinė terapija tinka tik alerginei arba nealerginei eozinofilinei astmai gydyti – kitoms astmos rūšims, net jei jos ir sunkios, biologiniai vaistai netaikomi.

Dilgėlinės atveju, kad būtų skiriama biologinė terapija, turi būti diagnozuota sunki lėtinė dilgėlinė, kuri nepasiduoda įprastam gydymui. Biologinė terapija pagal gydymo algoritmą skiriama trečioje pakopoje, kai jau išbandytas gydymas didelėmis dozėmis naujos kartos antihistamininių preparatų; jeigu ir tai neveikia, yra ketvirta pakopa – imunosupresiniai vaistai.
Biologinė terapija veikia tam tikras uždegimą sukeliančias medžiagas – jų molekules, kurios dalyvauja ligos atsiradimo mechanizme. Ji veikia tam tikrą imuninę grandį – slopina tam tikrus receptorius, suriša tam tikras aktyvias medžiagas ir taip keičia ligos eigą. Alergologijoje naudojami biologiniai vaistai labai retai sukelia šalutinių efektų, o jei ir sukelia, jie nebūna sunkūs.

Tiesa, skirti biologinius vaistus, pasak A.Chomičienės, nėra taip paprasta. Iš pradžių turi būti atlikti tyrimai ir dar kartą patvirtinta diagnozė, įvertintas ligos sunkumas, prieš tai taikyto gydymo efektyvumas, pacientų ligos ir tyrimų duomenys turi atitikti tam tikrus kriterijus.
„Norint taikyti biologinę terapiją sunkia astma sergančiam pacientui, būtina išsamiai jį ištirti, nes šie vaistai tinka tik tam tikroms astmos formoms gydyti. Paciento būklė privalo būti kompleksiškai įvertinta, o gydymo skyrimą nulemia ne vienas skaičius ar simptomas, bet specifinė jų visuma. Prieš skiriant gydymą biologiniais preparatais pacientų būklė aptariama gydytojų specialistų konsiliume“, – sako alergologė.

Gydytojos įsitikinimu, nėra reikalo labai brangų gydymą skirti lengvoms ar vidutinio sunkumo ligos formoms gydyti, kai ligoniams padeda kiti vaistai. Nebent apie šį gydymo būdą būtų galima galvoti, kai kiti vaistai sukelia sunkių šalutinių reakcijų arba neveiksmingi, bet kol kas valstybė kompensuoja gydymą tik asmenims, sergantiems sunkiomis ligų formomis.
„Biologinė terapija – ne panacėja. Tai ligos valdymo priemonė, kuri padeda pacientams, sergantiems labai sunkioms ligos formomis, suvaldyti procesą, žymiai pagerina jų būklę, gyvenimo kokybę, tačiau pačios ligos ji neišgydo“, – sako A.Chomičienė.

Autoimuniniams artritams gydyti

Dar viena medicinos sritis, kur sėkmingai naudojama biologinė terapija, – reumatologija. Pasak Vilniaus universiteto Santaros klinikų Reumatologijos centro vadovės gydytojos reumatologės prof. Irenos Butrimienės, biologinė terapija – grupė vaistų, kurie, tiesiogiai veikdami imunitetą, slopina autoimuninių ligų sukeltą uždegimą.

Reumatologijoje ši terapija naudojama autoimuniniams artritams (pavyzdžiui, reumatoidiniam artritui, psoriaziniam artritui, ankiloziniam spondilitui, jaunatviniam idiopatiniam artritui), sisteminėms jungiamojo audinio ligoms (pavyzdžiui, sisteminei raudonajai vilkligei) ir sisteminiams vaskulitams gydyti.

„Ši terapija plačiausiai naudojama būtent autoimuniniams artritams gydyti ir skiriama, kai gydymas optimaliomis tradicinių sintetinių ligą modifikuojančių vaistų dozėmis yra neefektyvus ar negali būti skiriamas dėl su vaisto vartojimu susijusių nepageidaujamų reakcijų“, – aiškina reumatologė.

Anot jos, pagrindinis biologinės terapijos pranašumas – selektyvus autoimuniniame uždegime dalyvaujančių citokinų blokavimas, lemiantis didesnį vaisto efektyvumą ir galimybę parinkti pacientui tinkamiausią biologinį preparatą pagal vyraujantį pažeidimą ir gretutines ligas.
„Lietuvoje šį gydymą gali skirti ir tęsti tik tretinio lygio paslaugas teikiantis reumatologas, privalo būti užtikrinama reguliari paciento priežiūra, leidžianti optimizuoti gydymą ir sumažinti su gydymu susijusių komplikacijų“, – akcentuoja I.Butrimienė.

Praplečia priemonių arsenalą

Santaros klinikų Hepatologijos, gastroenterologijos ir dietologijos centro vadovės, gydytojos gastroenterologės-klinikinės farmakologės doc. dr. Editos Kazėnaitės teigimu, gastroenterologijoje biologinė terapija gali būti taikoma lėtinėms autoimuninėms žarnų uždegimo ligoms: opiniam kolitui ir Krono ligai – gydyti.
Tai ligos, kurių komplikacijos gali sukelti ankstyvą neįgalumą ir žymų gyvenimo kokybės pablogėjimą. Opinio kolito atveju įprastai pažeidžiama tiesioji žarna, vėliau uždegimas gali apimti ir visą storosios žarnos gleivinę. Krono liga gali pažeisti bet kurią virškinimo trakto dalį nuo burnos iki išeinamosios angos.

„Minėtų ligų gydymo biologinės terapijos preparatais tikslas yra pasiekti ligos remisiją, kad susilpnėtų ar sumažėtų ligos simptomų, kai negaunamas atsakas į pagrindinį gydymą mesalazino grupės vaistais, gliukokortikoidais, kitais imunitetą keičiančiais vaistais, arba kai pacientas netoleruoja šių vaistų“, – sako medikė.

Santaros klinikų gydytojas klinikinis farmakologas Silvijus Abramavičius aiškina, kad biologinė terapija, apie kurią dabar kalbama kaip pavyzdinę, yra nutaikyta į navikų nekrozės faktorių alfa. Biologinės terapijos preparatai yra baltymai – antikūnai, kurie suriša navikų nekrozės faktorių alfa ir, selektyviai veikdami šį uždegiminį citokiną, pašalina imuninį atsaką. Taip nuslopinamos uždegimo reakcijos ir žarnyno ligos simptomai.

„Iš esmės gydymas biologine terapija turi būti skiriamas pacientams, sergantiems aktyvia žarnyno uždegimo ligų forma, jei neveiksmingas arba netoleruojamas gydymas steroidais ir imunomoduliatoriais, dar vaidinamais imuniteto slopikliais“, – sako S.Abramavičius.

Tiesa, dėl imuninio atsako pokyčių pritaikius biologinę terapiją pacientas gali susirgti sunkiai suvaldoma bakterine infekcija, pakisti ląstelių dauginimasis. Todėl gydymas biologinės terapijos preparatais yra skiriamas tik aptarus jo tikslingumą ir įsitikinus, kad nėra infekcijos židinių, alergijos ar kitų sunkių lėtinių ligų, kai šių preparatų skirti negalima.
Paciento organizme gali išsivystyti ir imuninis atsakas prieš biologinės terapijos baltymą, kuris tą vaisto baltymą aktyvuoja ir biologinė terapija tampa neefektyvi.

Dr. E.Kazėnaitė teigia, kad biologinės terapijos vaistų gali būti skiriama kartu su imunitetą keičiančiais vaistais, jei žarnų uždegimo ligų forma ir eiga yra sunki. Biologinė terapija praplečia žarnyno uždegimo ligų gydymo arsenalą.

Anot gydytojo S.Abramavičiaus, biologinės terapijos sritis yra aktyviai plėtojama toliau, ieškant specifiškesnių taikinių, į kuriuos būtų galima nutaikyti biologinę terapiją, kitaip sakant, siekiant suvaldyti ligą ir sumažinti nepageidaujamų reakcijų riziką. Jo teigimu, ateities medicina remsis labiau kamieninių ir kitų ląstelių terapija. Galimas ir ląstelių terapijos ir audinių inžinerijos tolesnis etapas – dirbtinio žarnyno sukūrimas. Tai suteiktų galimybę pašalinti pažeistą tiesiosios žarnos segmentą ir pakeisti jį nauju.

Straipsnio šaltinis: „Sveikata” 2022 09
Aida Valinskienė